실비보험은 국민건강보험에서 보장하는 급여뿐만 아니라 비급여 항목 에 대해 일정 부분 보장해줍니다. 그러나 모든 비급여 항목이 보장되는 것은 아니기 때문에 보장이 되는 항목과 안되는 항목에 대해서 알고 있을 필요가 있습니다.
예를 들면 사람들이 자주 찾는 치과, 한의원, 대장항문 전문병원 에서 받는 치료등은 제외될 수 있기 때문에 실비보험 가입 시 보장 가능한 질병과 불가능한 항목등에 대해 어느정도 알고 있는 것이 필요합니다.
실손의료보험이란 흔히 실비보험이라고 부르는데요. 우리가 병원에서 치료를 받을 때 실제로 지출한 의료비에 대해 보상을 받을 수 있는 보험 상품을 말합니다. 그러나 모든 질병에 대해서 보장을 받을 수 있는 것은 아니기 때문에 내가 가입한 실비보험에서 보장 받을 수 있는 비급여 항목에 대해서 알고 있는 것이 좋은데요.
급여 항목과 비급여 항목 차이점
먼저 급여와 비급여 항목에 대한 차이점을 짚고 넘어갈 필요가 있습니다. 이 두 항목의 가장 큰 차이점은 건강보험에서 비용을 지원 해주냐 않해주느냐에 따라 나눠진다고 볼 수 있습니다. 우리가 병원에서 진료를 받고 영수증을 받으면 급여와 비급여 항목에 대한 가격이 적혀 있는데 바로 이 부분을 표시 해놓은 것이라고 이해하시면 됩니다.
그 중에서도 비급여 부분이 중요한 이유는 건강보험을 적용 받지 못하고 100% 병원비를 내가 부담해야 하기 때문인데요. 이 부분을 매꿔 줄 수 있는 것이 바로 실비보험인 것입니다.
실비보험 적용 가능한 비급여 질병
그러나 모든 비급여 항목이 보장되는 것은 아니기 때문에 적용 가능한 비급여 질병에 대해서 알고 있는것이 필요한데요. 실비보험으로 보장 가능한 비급여 질병과 항목은 다음과 같습니다.
1. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료
이전 3세대 실비보험까지는 기본으로 보장되었지만 일부 사람들이 도수치료 등을 악용하는 사례가 나오면서 특약을 통해 추가적으로 보장이 가능해졌습니다. 그러나 특약으로 추가할 경우 보험료가 상승하기 때문에 반드시 필요한 치료가 아니라면 가입 전 고려를 해야 하는 항목 중 하나입니다.
2. 구강 및 턱 질환
치아 질환이 아닌 구강 또는 턱 질환으로 인한 치료비의 경우 비급여 의료비까지 보장되는 경우가 있습니다. 그러나 보험사마다 질병 범위와 보장 내용이 다를 수 있으므로 가입하려는 보험사에 확인하는 것이 좋습니다.
3. 수면무호흡증
수면무호흡증 진단을 받고 치료가 필요한 경우 실손의료보험으로 보장을 받을 수 있습니다.
4. 건강검진
건강검진 결과 이상 소견이 있는 경우 추가 검사를 받거나 건강검진 중 대장, 위에 생긴 용종 제거술의 경우 보장 대상이 됩니다.
5. 신체 기능 개선을 위한 수술
유방암 환자의 유방재건술과 같은 신체 기능을 회복하기 위한 수술이나 안검하수, 안검내반 치료를 위한 시력개선 목적의 수술등은 보장됩니다.
6. 그 외 보장되는 항목
- 인공장기 같이 신체에 이식되어 기능을 대신하는 진료 재료
- 급여 항목 (한방병원에서 양방 검사비(MRI)의 경우 비급여도 보장됨)
- 직장, 항문질환 급여 항목
- 비뇨기계 장애 (요실금 제외)
- 선천성 비신생물성 모반 (태아 시기 가입한 경우에 한정 보장)
- 화상으로 인한 소독 같이 병원 진료 의료비 및 의사 처방을 받아 구입한 의약품
- 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 시
실손보험에서 보장하지 않는 항목
실손보험에서 보장하고 있지 않은 항목은 대표적으로 치과 치료나 한의원에서 받는 추나 치료 같은 것들이 있고, 그 외에도 보장되지 않는 항목들은 다음과 같습니다.
1. 치과 및 한방 치료
치과와 한방 치료는 건강보험 급여 의료비에 한해 보장되며, 비급여 의료비는 보장되지 않습니다.
2. 외모 개선 목적의 성형수술
쌍커풀 수술, 코성형수술, 유방확대 및 축소술 등 외모 개선 목적의 수술은 보장되지 않습니다.
3. 예방적 건강검진
일반 건강검진은 치료 목적이 아니기 때문에 보장되지 않지만 건강검진 결과에 따른 추가 검사 비용은 보장될 수 있습니다.
4. 간병비 및 예방접종비
치료와 무관하게 발생되는 비용에 대해서는 보장되지 않습니다.
5. 임신 및 출산 관련 비용
제왕절개, 불임검사, 인공수정 등 임신 및 출산 관련 의료비는 실손보험에서 보장하지 않습니다.
6. 그 밖의 보장 안되는 항목
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이
- 직장, 항문질환
- 요실금
- 단순 코골이
- 모반, 점, 주근깨, 사마귀 등
- 의사의 처방없이 구입한 피부재생 크림 등 의약외품
- 성장촉진 호르몬 투여
실비보험 선택 시 주의사항
실비보험을 가입하기 전 고려해야 할 주요 항목과 유의사항에 대해서 알아보려고 하는데요. 비급여 항목에 대한 보장 뿐만 아니라 각 보험사 마다 보장 내용이나 특약 그리고 갱신 주기에 따른 보험료가 다르기 때문에 꼼꼼하게 따져보고 가입하는 것이 필요합니다.
특히 실손보험은 매년 보험료가 상승하는 구조를 가진 보험이기 때문에 자신이 감당할 수 있는 보험료로 설정해야 가입 기간을 오랫동안 유지를 할 수 있다는 점도 알아두셔야 합니다.
1. 보장 범위와 특약
실비보험은 기본적으로 급여 항목과 비급여 항목을 모두 보장하지만 모든 비급여 항목이 포함되지는 않습니다. 따라서 가입 전에 자신이 필요로 하는 치료가 보장되는지 확인하는 것이 중요합니다. 예를 들어 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 등은 특약 형태로 가입해야만 보장받을 수 있습니다.
2. 자기부담금
실비보험에는 급여와 비급여 항목에 따라 각각 20% 또는 30%의 자기부담금을 설정해야 됩니다. 자기부담금을 설정하는 이유는 보험금 청구 시 100% 보험사에서 보험금을 지급하는 것이 아니라 본인이 부담해야 하는 비용을 뺀 나머지만 보험사에서 지급 해주기 때문입니다.
그렇기 때문에 자기부담금 조건에 대해 먼저 이해하고 자신에게 맞는 부담율을 선택해야 합니다.
3. 갱신 주기와 보험료 변동
실비보험은 주로 갱신형으로 일정 기간마다 보험료가 다시 산정됩니다. 특히 4세대 실비보험의 경우 비급여 보험금 사용량에 따라 보험료가 항증될 수 있어서 병원에 가는 횟수를 고려해서 선택하는 것이 필요합니다.
만일 비급여 항목에 포함된 질병 치료를 위해 병원을 자주 가게 된다면 보험료가 크게 오를 수 있어서 주의해야 합니다.
4. 중복 가입 여부 확인
실손보험은 중복 가입해도 중복 보상이 되지 않습니다. 때문에 기존에 가입된 보험이 있는지 먼저 확인하는 것이 중요한데요. 중복 가입 시 비례 보상만 가능하기 때문에 불필요한 보험료 납부를 피하기 위해서는 사전에 조회를 하는 것이 필요합니다.
실손보험 중복 가입에 대해 조회가 필요하신 분은 본인신용정보 열람서비스를 통해 확인하실 수 있습니다.
이러한 기본적인 사항들과 본인의 건강 상태 등을 고려해서 자신에게 맞는 실비보험을 선택하는 것이 필요합니다.
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